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深板层角膜移植联合抗病毒药物治疗严重基质
本文原载于《中华眼科杂志》年第2期
单纯疱疹病毒性角膜炎（herpessimplexkeratitis，HSK）是由单纯疱疹病毒引起的一种严重的感染性角膜疾病，是致盲性角膜病中最主要的病因之一。基质坏死型HSK是HSK中最严重的类型，常可造成角膜溃疡，基质糜烂坏死，甚至发生后弹力层膨出、前房积脓、混合感染或者角膜穿孔，预后较差。单纯应用药物治疗往往无效，对于角膜溃疡累及浅基质的患者，可以选择双层羊膜移植的手术方式进行治疗[1]，对于溃疡深度达1/2~2/3角膜厚度的可选择结膜瓣遮盖术[2]。但是溃疡深度超过2/3角膜厚度，甚至出现角膜后弹力层膨出的患者，羊膜移植和结膜瓣均无法达到治愈角膜溃疡的目的，需行角膜移植手术治疗。此类患者以往多选择穿透性角膜移植术（penetratingkeratoplasty，PK）[3]进行治疗，然而，活动性炎性反应、角膜水肿和新生血管形成可能会产生许多手术并发症（例如前房出血、炎性反应渗出、虹膜粘连和瞳孔阻滞等），并且会增加HSK复发和角膜移植免疫排斥反应的风险，这些都可能导致移植失败[4,5,6,7,8]。板层角膜移植术（lamellarkeratoplasty，LKP）因其术后可减少内皮型免疫排斥的发生、防止角膜内皮细胞长期丢失及保持良好的术后视觉质量等优点，目前在圆锥角膜、真菌性角膜溃疡等角膜疾病的治疗中广泛应用[9,10,11,12]，其LKP治疗HSK引起的角膜白斑也可以达到满意的效果，植片成活率优于PK[13,14]。但是，对于基质坏死型HSK，一方面由于角膜基质坏死糜烂，大大增加了LKP术的难度，容易发生术中角膜植床穿孔；另一方面，由于单纯疱疹病毒感染引起的眼表泪液异常和感觉神经减退，使用常规LKP治疗后，往往出现角膜上皮持续不愈合，甚至引起角膜溃疡融解、免疫排斥反应和病毒复发等，因此临床较少应用。在本研究中，笔者观察了一系列严重基质坏死型HSK患者，包括角膜溃疡同时伴后弹力层膨出者，应用改良的深板层角膜移植（deepanteriorlamellarkeratoplasty，DLKP）联合抗病毒药物和糖皮质激素进行治疗，并注意促进术后角膜上皮修复，对术后眼部炎性反应、角膜植片愈合、病毒复发及免疫排斥等情况进行分析。
资料和方法
一、一般资料
回顾性观察年4月至年4月医院应用DLKP治疗的严重基质坏死型HSK患者50例（50只眼）。年龄12~74岁，平均（48.8±13）岁。男性33例，女性17例。
二、术前检查、诊断依据及药物治疗
1．眼前节检查：
裂隙灯检查法观察眼部充血及溃疡情况，角膜溃疡大小、形态、深度及浸润深度，有无前房积脓、角膜新生血管、后弹力层膨出等。
2．激光共聚焦显微镜检查：
排除真菌或棘阿米巴感染，观察免疫细胞的分布情况，检查角膜内皮细胞密度和形态。对于溃疡达后弹力层的患者为避免发生角膜穿孔不行激光共聚焦显微镜等接触性检查。
3．角膜刮片及微生物培养：
所有患者均行角膜刮片及微生物培养，其中一些溃疡浸润较深或后弹力层膨出者，为防止术前刮片造成角膜穿孔，选择在术中剥除部分病变角膜组织行角膜刮片及微生物培养，排除细菌、真菌或棘阿米巴等其他病原微生物感染。
4．前节OCT检查：
明确角膜溃疡、浸润累及深度，角膜基质混浊程度，重点观察角膜溃疡中央最深部位的剩余角膜厚度。
5．基质坏死型HSK的诊断依据为：
（1）单纯疱疹病毒感染的病史；（2）本次发病有非特异性刺激如（感冒、发热、劳累、外伤、感情刺激等）；（3）溃疡部位刮片排除细菌、真菌等其他感染；（4）共聚焦显微镜排除其他感染，并可见免疫细胞；（5）眼部体征符合病毒性角膜炎的临床表现。此外，应用抗病毒药物治疗后病情好转也可支持诊断。
6．药物治疗：
术前局部应用抗病毒滴眼液点眼（如阿昔洛韦滴眼液或者更昔洛韦凝胶），全身应用抗病毒药物治疗3~7d（如注射用阿昔洛韦0.25g，3次/d静脉滴注）。为了避免早期病毒活化，术前不使用糖皮质激素类药物。
三、手术过程
采用常规眼球周围阻滞和眼轮匝肌麻醉，对于已发生角膜后弹力层膨出的患者麻醉时避免用力压迫眼球，以免发生角膜穿孔。术中首先应用合适直径的角膜环钻钻切角膜，深度达3/4角膜厚度，有齿镊提起角膜片，一次性45°刀沿角膜基质纤维走行方向做水平剥切。采用多次剥切角膜植床的方法，尽量切除糜烂和坏死组织，使角膜植床透明或接近透明。对于角膜浸润侵及角膜全层者，如果为避免发生角膜植床穿孔，可留有少许角膜基质，但应尽量切除瞳孔区的混浊基质及糜烂坏死的组织。对于溃疡较深或仅剩后弹力层者，可做角膜侧切口，放出大约0.2ml的房水降低眼内压避免穿孔，切除的组织做细菌和真菌培养。应用甘油或中期保存液保存的角膜供体行板层角膜移植，供体植片直径大于角膜植床0.25mm，剥去供体植片的后弹力层和内皮层，10-0的尼龙线间断缝合于植床16针。
四、术后治疗和随访
抗病毒治疗：全身静脉滴注阿昔洛韦注射液0.25g/kg，3次/d，共用5~7d，然后改为阿昔洛韦咀嚼片（0.4g/次，3次/d）持续口服3个月，定期检查肝功能，更昔洛韦眼用凝胶4次/d，逐渐减量至1次/d或隔日1次，持续使用至少6个月。糖皮质激素需谨慎使用：局部用妥布霉素地塞米松眼膏1~2次/d包眼，待角膜植片上皮愈合后可改0.02%氟米龙滴眼液4次/d逐渐减到1或2次/d，以减轻炎性反应和防止新生血管形成，并预防免疫排斥反应。术后1~2年缝线拆除后，如无角膜新生血管，可逐渐停用局部糖皮质激素，促角膜上皮修复的药物（如重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶），和补充人工泪液，至角膜上皮愈合牢固。
随访2年，对术后眼部炎性反应、角膜植片透明度，免疫排斥反应及病毒复发等情况进行观察。
结果
一、一般资料
50例患者均有反复发作病史，4个月至40余年不等，其中有16例（32%）曾有羊膜移植术病史，3例（6%）有结膜瓣遮盖术病史，此次急性发病3d至3个月，其中23例因感冒、劳累或过度饮酒后诱发，4例因异物入眼后出现，23例无明显诱因。视力从眼前手动至0.1，低于0.01者32只眼（64%）。
二、裂隙灯检查
50例患者均可见明显溃疡及基质炎性浸润，38例患者角膜周边部伴有新生血管长入，其中29例新生血管基本长于溃疡同一象限，9例伴全周新生血管长入。角膜膜基质浸润、水肿直径5~10mm（平均6.7mm），角膜溃疡直径3~8mm（平均5.2mm）；其中23例（46%）患者溃疡中部2~3mm范围组织坏死明显，溃疡达深基质层，剩余角膜组织厚度仅为角膜厚度的1/5，9例（18%）发生后弹力层膨出，角膜濒于穿孔。6例（12%）合并前房积脓。
三、激光共聚焦显微镜检查
34例（68%）患者术前行激光共聚焦显微镜检查（其他患者由于角膜溃疡极深或眼压较高不适合行共聚焦显微镜检查），均未见真菌菌丝及阿米巴包囊。角膜溃疡区可见大量坏死无定形糜烂组织夹杂炎症细胞，角膜基质内朗格汉斯细胞增多，溃疡区角膜内皮成像不清，角膜周边透明区角膜内皮细胞形态尚可（图1）。26例患者可查清角膜内皮细胞计数，内皮细胞密度~个/mm2，平均为（±）个/mm2。
四、前节OCT评价
前节OCT检测浸润累及角膜深度~μm，平均（±84）μm，其中36例（72%）患者角膜溃疡浸润深度大于2/3角膜，溃疡底部角膜基质为疏松坏死组织充填，可见不规则空隙，剩余角膜厚度小于μm（因角膜水肿，实际厚度远小于μm）。其中9例患者角膜最薄处仅残留角膜后弹力层和少许坏死组织，厚度仅40~μm（图2，图3，图4）。
五、角膜刮片和微生物培养
50例患者均行角膜刮片检查，均未检测到细菌、真菌或棘阿米巴感染；可见大量脓细胞。微生物培养结果也为阴性。
六、手术结果
50例患者术中无植床穿孔发生。29例（58%）患者术中植床透明，不同程度的植床水肿于1周之内逐渐消退（图5）。21例（42%）患者术中角膜植床制备过程由于溃疡区组织糜烂坏死，并且植床接近穿孔，无法彻底切除混浊组织，残留植床轻度混浊，但瞳孔区基本透明，仍行板层角膜移植术。2个月后术中植床混浊累及近全层无法完全切除者，植床混浊明显减轻，甚至消失（图6，图7），角膜深基质层新生血管逐步消退，可见残留的幻影血管。术后42例（84%）患者角膜上皮愈合良好，角膜植片与植床贴附良好，2周后角膜植片恢复透明。其中6例（12%）患者因术后角膜植片上皮愈合缓慢，再次行羊膜移植治疗后上皮愈合，2例（4%）患者由于术后早期全身应用糖皮质激素治疗，术后2天发生单疱病毒活化复发，全角膜植片出现浸润、水肿及前房积脓，及时停用糖皮质激素，应用大剂量抗病毒药物治疗，角膜浸润得到控制。其中1例角膜植片上皮持续不愈合，行永久性睑裂缝合后角膜上皮愈合，但植片残留云翳（图8）。50例严重的基质坏死型HSK患者（包括6例角膜植片上皮愈合缓慢和2例早期复发的患者）经过改良的DLKP均得到了治愈。随着局部小剂量的糖皮质激素的使用，角膜水肿及炎性反应逐渐消失。
随访6~51个月（平均26个月），术后平均最佳矫正视力为0.4。角膜内皮细胞的平均密度为（±）个/mm2。
七、病毒复发及免疫排斥反应情况
6例（12%）患者术后4个月至1年病毒复发，4例（8%）患者术后1年至2年病毒复发。其原因是私自停药2个月以上且未定期随访，并有感冒或劳累等诱因。其中6例患者药物治疗后好转，2例行羊膜移植治疗，2例行结膜瓣遮盖术治疗好转。
随诊期间2例（4%）患者术后半年新生血管形成，发生基质型免疫排斥反应，原因也是未按时服用糖皮质激素等药物，经常规抗排斥治疗后好转，未见内皮型免疫排斥反应的发生。
讨论
基质坏死型HSK是发生在角膜基质的病变，是由于单纯疱疹病毒的直接损害和病毒抗原引起的细胞免疫反应共同引起的一种角膜病变[15]，往往表现为角膜基质浸润和水肿，伴角膜溃疡或组织糜烂坏死，周边部合并新生血管长入。病毒抗原引起的细胞免疫反应主要由T细胞、中性粒细胞和巨噬细胞参与[16,17]，金属蛋白酶在溃疡形成和组织融解过程中发挥作用[18]。研究结果表明，羊膜移植具有促角膜上皮愈合及抗炎的作用，但因为羊膜质地柔软，易发生融解，仅对于溃疡较浅的坏死性基质角膜炎有较好的疗效[1,16,19,20]，对于周边部、溃疡侵犯1/2~2/3角膜厚度的溃疡，结膜瓣遮盖术不失为经济、有效的治疗方法[2]。但是对于溃疡位于瞳孔区的患者，结膜瓣遮盖术后无法得到满意的视力，而且如果溃疡深度超过2/3甚至达角膜后弹力层，结膜瓣也无法起到有效的填充覆盖作用，只能选择角膜移植手术。
HSK患者PK术后植片存活率较低，术后主要并发症是病毒复发和免疫排斥反应。尤其是严重的基质坏死型HSK引起的角膜溃疡，如果应用PK治疗，因活动性炎性反应、角膜水肿和新血管形成，可能会发生多种手术并发症（如出血、渗出和虹膜前粘连等），术后发生免疫排斥的风险高，植片存活率大大降低[4,5,6,9]。随着显微手术技术的发展，LKP的适应证不断扩大，逐渐应用于圆锥角膜、真菌性角膜溃疡等疾病的治疗并取得了较好的临床效果[10,11,12,21]。目前LKP多用于治疗HSK反复发作后的角膜白斑[13,14]。但因病毒发作引起眼表及泪液的改变，容易发生干眼及神经损害，LKP后容易发生角膜植片上皮不愈合甚至植片融解，因此对基质坏死型HSK引起的严重的角膜溃疡，特别是发生后弹力层膨出的角膜溃疡患者，目前尚未有LKP治疗的相关报道。本研究观察了50例严重基质坏死型HSK患者应用改良的DLKP治疗，术中尽可能切除坏死及混浊的组织，保证瞳孔透明，又避免过分分离发生植床穿孔，使得LKP得以实施。术后应用抗病毒和糖皮质激素药物控制感染、减轻炎性反应，同时注意促进角膜上皮的愈合治疗。经上述综合治疗，取得了良好的效果。根据笔者的治疗经验，总结基质坏死型HSK行LKP的指征为：发生角膜基质坏死深度超过1/2角膜厚度至累及后弹力层但尚未发生穿孔者；溃疡累及瞳孔区，明显影响视力；溃疡面积较大，无法通过药物或羊膜移植等方法治愈者。手术方式的选择还应结合患者实际情况。
对基质坏死型HSK患者实施LKP难度较大，因为角膜基质水肿浸润，分离板层困难，并且由于局部溃疡极深，甚至发生角膜后弹力层膨出，术中稍有不慎，就会发生角膜穿孔，使患者失去做LKP的机会。因此，术者需充分做好术前检查，判断角膜溃疡的深度和剩余角膜的厚度，以指导手术操作。前节OCT可以无创、直观地显示角膜溃疡的横切面，充分显示角膜溃疡的深度及剩余角膜的厚度，更有利于手术者术前对手术难易程度进行正确的评估判断。此外，由于HSK反复发作，角膜基质逐渐瘢痕形成，溃疡底部及周围角膜基质的瘢痕与角膜后弹力层可能发生粘连，甚至出现后弹力层皱褶。笔者对传统的DLKP进行改良，不可为了追求角膜植床的完全透明而过分剥切植床。分离与后弹力层粘连的角膜基质会增加角膜穿孔的风险。因此，如果坏死组织完全剥除，可适当保留少许角膜基质，以确保手术安全。临床观察发现，通过术后应用抗病毒和低浓度糖皮质激素药物，角膜植床的轻度混浊可逐渐变淡，甚至恢复透明。
据报道HSK应用PK治疗后第一年病毒复发率为25%，第二年复发率为44%，病毒复发是引起角膜移植失败的主要原因[4]，LKP治疗HSK相关的角膜混浊的复发率为8%~33%，大部分患者在术后第2年复发[5,13]。本研究中改良的DLKP治疗HSK引起的溃疡复发率为24%（包括术后早期复发），并不高于以往的研究结果。复发原因主要是未长期持续用药及定期随访造成的。手术前后抗病毒药物的使用是预防复发的关键[22]，术后长期低剂量口服阿昔洛韦咀嚼片可以减少术后病毒的复发[23]。术后低剂量糖皮质激素的使用可减轻炎性反应，但不应在早期大量使用，尤其在坏死组织无法彻底清除的情况下。Awan等[13]的研究中3年角膜移植免疫排斥发生率为33%，比PK术后排斥发生率低，与Noble等[9]报道的DALK治疗病毒引起的角膜白斑相当。本研究2年免疫排斥发生率为4%，远低于PK。此外，本研究6例（12%）患者术后因角膜植片上皮愈合缓慢，再次行羊膜移植治疗后愈合，分析原因可能是急性炎性反应和病毒感染对眼表的影响，且大部分患者HSK反复发作的病史较长，可能与长期使用抗炎病毒、抗生素等药物中防腐剂的毒性作用有关[24]。也有研究发现HSK患者眼泪液功能均存在不同程度异常，可能与神经调控异常有关[25]。
严重的基质坏死型HSK往往溃疡较深，病情发展快，有时会导致后弹力层膨出，增加了角膜穿孔的风险。羊膜移植及结膜瓣遮盖均不能有效地治疗伴有深层溃疡的基质坏死型HSK，而且由于角膜水肿及新生血管，在感染活动期应用PK治疗，术后发生免疫排斥和病毒复发的风险高[7,8]。本研究应用改良的DLKP治疗严重的HSK，特别是后弹力层膨出的患者，取得了良好的手术效果，免疫排斥反应发生率明显低于PK，病毒复发率并未高于以往DALK治疗病毒所致角膜白斑的复发率。此外，早期促角膜上皮愈合、后期规律应用抗病毒药物，对于增加植片的存活率、防止病毒复发及免疫排斥非常重要。
参考文献
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